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El Weblog sin dogmas

El ubicuo efecto placebo

Posted by keithcoors_00 en 22 mayo, 2009

El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.

Benjamin Franklin


Desde eSkeptic
Por Harriet Hall
Traducción: KC


Jane D. era una visitante regular a nuestra Sala de Emergencias, por lo general aparecía tarde en la noche exigiendo una inyección de Demerol el único estupefaciente que le funcionaba para aliviar sus fuertes dolores de cabeza. Una noche, el siquiatra del equipo recomendó darle una inyección de solución salina en lugar del Demerol. ¡Funcionó! El siquiatra le dijo a Jane que había respondido a un placebo, examinó las repercusiones, y pensó que le había ayudado a comprender que su problema era psicológico. Pero cuando salía de la sala, Jane preguntó: “¿Puedo conseguir ese nuevo medicamento la próxima vez en lugar del Demerol? ¡Es realmente muy eficaz!”

¿Qué pasa aquí? ¿Cuál es el efecto placebo y cómo funciona?

El término “efecto placebo” es lamentable, pues da lugar a malentendidos. Los placebos mismos no tienen ningún efecto. Son inertes: esto es lo que significa el placebo. La palabra placebo viene del latín para decir “Yo complazco” (en inglés: I please, como reza el letrero de la imagen. Nota de KC). Se puede pensar que es el opuesto de “beneficio”. Lo que realmente queremos decir por “el efecto placebo” no es un misterioso efecto de dar un tratamiento inerte, sino la compleja red de efectos psicosociales que rodean el tratamiento médico. Esos efectos se producen con tratamientos muy eficaces, no sólo con tratamientos inertes.

Mark Crislip, doctor en medicina, piensa que el efecto placebo es un mito. “Pienso que el efecto placebo con un leve dolor es un ejemplo de la terapia cognitivo conductual, el dolor permanece igual, es la respuesta emocional la que se altera … No hay tal cosa como un efecto placebo, sólo un cambio en la percepción”1. Es correcto decir que el efecto placebo no hace nada para cambiar las señales de dolor en los nervios. Pero la mayoría de la gente piensa que el cambio en la percepción es el efecto placebo y vale la pena perseguir.

Hay una gran diferencia entre el dolor y el sufrimiento. Los dolores de parto de una mujer la lastiman, pero con un final feliz a la vista no sufre tanto como un hombre que tiene las sensaciones de un dolor leve, pero está preocupado de que su pierna lesionada pudiera ser amputada. Algunas personas dicen que la morfina no alivia el dolor tanto como lograr no preocuparse por él. La experiencia del dolor y el significado del dolor para el paciente son tan importantes como la fuerza del del estímulo del dolor. Si el efecto placebo puede hacer algo para desviar la atención del paciente o ayudarlo a replantear el sentido de su dolor, su percepción alterada puede reducir su experiencia de sufrimiento.

Beecher dice: Los placebos son poderosos

En 1955, el Dr. Henry Beecher publicó un artículo titulado “El Poderoso Placebo” en el Journal of the American Medical Association2. Se revisaron estudios que compararon un tratamiento activo contra un placebo, y se encontró que en promedio el 35% de los pacientes mejoró con el placebo. Así, cualquier estudio que no cuente con un grupo placebo para comparación es probable que tenga un falso resultado positivo. El ensayo controlado con placebo se ha convertido en una de las piedras angulares de la ciencia médica. No es suficiente demostrar que la Milagro-micina funciona, tenemos que demostrar que funciona mejor que una píldora falsa que se parece a la Milagro-micina pero que sólo contiene azúcar.

El artículo de Beecher ha sido ampliamente citado como evidencia de que el 35% de los pacientes responden a los placebos, pero eso no es realmente lo que mostró. Él no estaba midiendo el efecto placebo en el aislamiento – en realidad fue una combinación de medición del efecto placebo, el curso natural de la enfermedad y otros factores. Los pacientes que al parecer respondieron con el placebo incluyeron a los pacientes que mostraron mejoras por otras razones. Razones como la mejoría espontánea, la fluctuación de los síntomas, la regresión a la media, las respuestas de cortesía, subordinación experimental, respuestas condicionadas, errores de juicio, etc.

Dice Hrobjartsson: Los placebos son inútiles

Para intentar saber cuánto de ese 35% debe atribuirse al placebo, necesitamos saber el número de pacientes que podrían haber informado mejoras sin ningún tratamiento. En 2001 dos investigadores daneses, Asbjorn Hrobjartsson y Peter Gotzsche, publicaron un artículo titulado “¿Es inútil el Placebo?” en el New England Journal of Medicine.3 Examinaron estudios que no incluyeron un grupo sin tratamiento, y compararon la mejora con los placebos a la mejora sin tratamiento. Ellos “encontraron poca evidencia de que los placebos, en general, tenían efectos clínicos poderosos”.

En los estudios con un resultado binario (mejora frente a la no mejora), no hubo diferencia significativa entre el placebo y los grupos sin tratamiento. En los estudios con resultados continuos, hubo algo de aparente efecto placebo, pero no de manera objetiva en los resultados que pudieran ser medidos por alguien más, como la presión arterial, sino sólo para resultados subjetivos que dependían de los auto-informes, como el dolor. Sin embargo, ni siquiera estaban seguros de que, debido a que el efecto fue mayor en los ensayos más pequeños, eso indicaba un posible sesgo.

Pero los placebos funcionan, ¿verdad?

Es difícil conciliar un estudio como este, con lo que sabemos acerca de los placebos a partir de experiencias como el caso de Jane D. Parece que funcionam, y parecen funcionar a veces de manera muy espectacular.

En un estudio de dolor después de cirugía dental, los pacientes recibieron o bien morfina por vía intravenosa o bien un placebo de solución salina. Si se les decía que la solución salina es un nuevo y potente analgésico, tuvieron el mismo alivio que los pacientes que recibieron morfina. En otro estudio, todos los pacientes recibieron morfina para el dolor post operación, pero sólo a la mitad se le dijo que la estaban recibiendo. En el grupo de pacientes que no sabían que la estaban recibiendo sólo la mitad experimentaron alivio del dolor. En un estudio de la acupuntura para aliviar el dolor post operación dental, no hubo diferencia entre los grupos de “verdadera” acupuntura y de placebo “simulado”, pero cuando les preguntaron a los pacientes en qué grupo pensaban que estaban, descubrieron que los que creían que estaban en el “verdadero” grupo informó de un número significativamente mayor de alivio del dolor que los que creían que estaban en el grupo de “simulacro” – ¡independientemente del grupo que estaban en realidad!

No sólo sabemos que los placebos “funcionan”, sabemos que existe una jerarquía de eficacia:

  • La cirugía placebo funciona mejor que las inyecciones placebo
  • Las inyecciones placebo funcionan mejor que las píldoras placebo
  • La acupuntura placebo funciona mejor que una píldora placebo
  • Las cápsulas funcionan mejor que las tabletas
  • Grandes píldoras funcionan mejor que las pequeñas
  • Entre más dosis al día, el placebo funciona mejor
  • Entre más caro, mejor
  • El color de la píldora hace la diferencia
  • Decir al paciente “Esto aliviará su dolor” funciona mejor que decir “Esto podría ayudar”.

En un estudio, los pacientes recibieron la misma aspirina o bien desde una botella etiquetada con el nombre de marca o bien desde una botella sin etiqueta; funcionó mejor si venía del frasco etiquetado con una marca que reconocían. Nuestra farmacia solía almacenar dos distintas marcas de píldoras de alergia que se hicieron en la misma fábrica y son idénticas, salvo que una era verde y la otra azul. Cuando un paciente nos decía que el medicamento dejaba de hacerle efecto, cambiábamos a la otra marca y entonces volvía a funcionar de nuevo.

Junto con los efectos placebo, hay los efectos nocebo (“Yo daño”, o nocivos). Las personas que reciben tratamientos inertes a menudo informan sobre nuevos síntomas. Un amigo mío dejó de tomar su remedio homeopático para dormir porque pensaba que le estaba causando efectos secundarios. (La homeopatía es el último placebo, ya que sus remedios suelen contener sólo agua.) En el estudio titulado Iniciativa de Salud de la Mujer, sobre tratamiento hormonal post-menstrual, cuando se interrumpió el tratamiento, el 63% de las mujeres que tomaronn hormonas informó de los síntomas de abstinencia, pero también lo hizo el 40% de las mujeres que tomaronn un placebo. Si le decimos a los pacientes que un tratamiento que puede causar náuseas, serán mucho más propensos a informar de náuseas, que si no se menciona esa posibilidad.

El efecto placebo es primordialmente subjetivo. Los placebos no funcionan en los pacientes que están dormidos o inconscientes. Hay que saber que está siendo tratado. Los placebos no evitan que las mujeres queden embarazadas. No cura el cáncer, ni los huesos rotos, ni hace cualquier cosa que puedas medir objetivamente. Funcionan para quejas más elusivas como dolor de cabeza, depresión, prurito, dificultad respiratoria, tensión, indigestión, y otros síntomas que nos obligan a aceptar el informe autónomo del paciente sobre lo que está experimentando.

Eso no implica que los síntomas no sean reales. Algunos médicos en forma equivocada han tratado de utilizar la respuesta placebo como una prueba para diagnosticar si un paciente está realmente enfermo o no. Esa prueba no funciona, e incluso si lo hicieran sería poco ético.

Algunos investigadores creen que los placebos pueden tener efectos objetivos. Cuando los médicos aplican tinte inerte sobre verrugas y les dicen a los pacientes que las verrugas desaparecerían cuando el color se desvaneciera, las verrugas desaparecieron. Los pacientes con marcapasos recientemente implantados mejoraron incluso antes de que el marcapasos funcionara. Las vías respiratorias de asmáticos se dilatan cuando se les dice que están recibiendo un broncodilatador. Los pacientes de colitis tratados con placebo no sólo informaron sentirse mejor, en realidad tenían menos inflamación en sus intestinos, visible en la sigmoidoscopia. Los pacientes con úlceras cicatrizaban con mayor rapidez cuando se le administraba dos píldoras de placebo en lugar de una.

El investigador médico de la Universidad de Harvard, Herbert Benson, cree que el efecto placebo produce una mejoría clínica en el intervalo de 60 a 90% de las enfermedades, incluida angina de pecho, asma, herpes simple, y úlceras. Estudios que no han sido replicados han sugerido que el efecto placebo puede influir en síntomas como la hinchazón, los trastornos del movimiento, la temperatura, pulso, presión arterial, colesterol, azúcar en la sangre, y la tolerancia al ejercicio.

Hasta ahora la evidencia objetiva de efectos placebo es débil. Otra hipótesis es que el efecto placebo es sólo subjetivo, pero que estos efectos subjetivos indirectamente pueden conducir a efectos mensurables objetivamente. Por ejemplo, si tienes dolor y el efecto placebo disminuye tu percepción del dolor, se podría esperar que tu pulso y tu presión arterial bajen. Si eres asmático y respiras con sibilancias, cualquier factor psicológico, que reduzca tu nivel de ansiedad o te ayude a relajarte indirectamente podría aliviar tus síntomas de respiración e incluso permiten tus oprimidos bronquios se dilaten. Bajo este punto de vista, el efecto placebo en realidad no causa efectos objetivos, sino te permite tener una experiencia diferente de tus síntomas, y son las experiencias diferentes las que indirectamente afectan a tu fisiología. Sutilezas semánticas, tal vez.

La cirugía placebo es otro tema controvertido. Hace cuarenta años, un joven cardiólogo de Seattle llamado Leonard Cobb llevó a cabo una prueba única de un procedimiento comúnmente utilizado para entonces para la angina de pecho, en el que los médicos hacían pequeñas incisiones en el pecho y ataban nudos en dos arterias para tratar de aumentar el flujo sanguíneo al corazón. Era una técnica popular – el 90% de los pacientes informaron que ayudaba – pero cuando Cobb comparaba este resultado con el de la cirujía placebo en la que hacía incisiones, pero no ataba las arterias, las operaciones de simulacro resultaron ser igual de exitosas. El procedimiento, conocido como la ligadura de mamaria interna, pronto se abandonó.4

En un estudio más reciente, cirugía artroscópica simulada se comparó contra una verdadera cirugía artroscópica para la osteoartritis de rodilla. Los pacientes que sólo tenían una incisión en la piel obtuvieron buenos resultados por igual. Un paciente al que se le dijo que había tenido una cirujía simulada, aun se refirió a ella como una cirugía que cura.

Algunas personas preguntan si estos estudios demuestran que la cirugía realmente tiene un efecto placebo. Tal vez la cirugía no era necesaria y los pacientes habrían mejorado de todos modos.


¿Cómo es que funciona el efecto placebo?

Si el efecto placebo es real ¿cuál podría ser el mecanismo? No podemos decir que son como delirios de pacientes hiper-sugestionables. Hay pruebas de que podría ser varias cosas pasando. Las principales hipótesis son: esperanza, motivación, condicionamiento, y opiáceos endógenos.

  1. La esperanza es un fenómeno psicológico. Incluso afecta a la visión: somos más propensos a ver lo que esperamos ver. El vino sabe mejor si el precio es más elevado. A los niños les gusta mejor la comida rápida si viene en una envoltura de McDonald’s. Si esperamos sentir dolor es más probable que sintamos dolor. Si se nos dice que tomaremos un fuerte analgésico, somos más propensos a obtener el alivio del dolor.
  2. La motivación es la necesidad o el deseo de mejorar la salud o conseguir ayuda de emergencia, y se ha demostrado que contribuye de manera independiente a la respuesta placebo. Los pacientes que están muy motivados para obtener su mejoría serán más conscientes a la hora de seguir un tratamiento. Y los pacientes que aceptan mejor tomar sus píldoras placebo regularmente obtienen una mejor respuesta con el placebo.
  3. El condicionamiento fue lo que hizo Pavlov a sus perros. La gente aprende a asociar las píldoras y tratamientos médicos con el alivio de los síntomas. El cuerpo incluso aprende las respuestas fisiológicas: los perros salivan cuando se les inyecta con morfina, pero después de que se condicionan, una inyección de placebo también les hace salivar, aunque no tanto.
  4. Los opiáceos endógenos son químicos analgésicos producidos en el cerebro que imitan los efectos de las drogas como el opio (morfina, etc.). Algunas pruebas de pacientes que responden a los placebos, mostraron que sus cerebros producen más de estas sustancias. Los estudios de imagen han demostrado la activación de los receptores opioides en el cerebro cuando a las personas se les dice que un placebo es un analgésico. Y hay pruebas de que la administración de un medicamento que bloquea el efecto de estupefacientes también puede bloquear el efecto placebo.

El nivel de dopamina en el cerebro de pacientes de Parkinson aumentó después de tomar un placebo, y los pacientes que dijeron que se sentían mejor liberaron mayores niveles de dopamina. En otro estudio de imágenes cerebrales, los investigadores tenían pacientes jugado a un juego y estimaban sus posibilidades de ganar. En los sujetos que pensaban que iba a ganar, la misma zona de recompensa en el cerebro se iluminaban como la de los pacientes que estaban convencidos de que la mayoría de los calmantes placebo funcionaron. Otro estudio de pacientes que preferían, ya sea Coca Cola o Pepsi descubrió que la información de la marca se procesó en una parte diferente del cerebro que el sabor en pruebas de sabor a ciegas. Podemos estar viendo pistas sobre cómo el cerebro se ocupa de la previsión, la esperanza, el optimismo, la experiencia previa, o quién sabe qué. Puede haber diferencias genéticas o diferencias en la respuesta del receptor de la dopamina. El método de imágenes del cerebro es un instrumento contundente, y aun es demasiado pronto para saber el significado de estos estudios, pero es una vía prometedora de investigación.

Los animales ¿pueden responder a los placebos?

Los creyentes en la homeopatía y la acupuntura dicen que los animales responden a estos tratamientos pero que no pueden responder a los placebos, por lo que debe significar que los tratamientos son efectivos. Pero la literatura veterinaria acepta la realidad de la respuesta placebo en los animales, y hay explicaciones plausibles:

  1. Ellos pueden desarrollar una respuesta fisiológica adquirida a una droga y, a continuación, responder de manera similar cuando se le sustituye por un placebo.
  2. Responden a la atención y el cuidado de los seres humanos.
  3. Los ropietarios humanos pueden experimentar el efecto placebo para sus mascotas por la percepción de una respuesta que realmente no existe.
  4. Dado que los animales no pueden hablar, hemos de interpretar el comportamiento de un animal como una indicación de alivio del dolor, lo que puede no ser siempre exactos.

¿Qué hay acerca de la ética?

Algunas personas ni siquiera quieren saber si un tratamiento es un placebo o no. Si se sienten mejor, eso es todo lo que importa para ellos. En su libro Aceite de serpiente en la Ciencia: La Verdad Acerca de la medicina complementaria y alternativa, R. Barker Bausell sostiene que el principal beneficio de las terapias alternativas es un efecto placebo, a menudo reforzada por el ritual y la jerga seudo impresionante.

Si podemos dar un placebo, los pacientes y aliviar su dolor, ¿qué tiene de malo eso? Si un poco de blanco se encuentran beneficios al paciente, ¿por qué no mentir? La respuesta es que es poco ético de los médicos a mentir a los pacientes o prescribir tratamientos ineficaces, y el engaño porque socava la relación médico-paciente en el largo plazo. Además, como señala el Diccionario del Escéptico de Bob Carroll, “el placebo puede ser una puerta abierta a la charlatanería”.5

En un estudio reciente en Dinamarca, el 48% de los médicos informaron de la prescripción de un placebo al menos 10 veces en el último año, incluidos los antibióticos para las infecciones virales y vitaminas para la fatiga. Especialistas y doctores de planta en hospitales tenían menos probabilidades de prescribirlos. Un estudio de 2004 de los médicos en Israel encontró que el 60% reportó usar placebos por razones como “rechazar” las solicitudes injustificadas de medicamentos o calmar a un paciente.

¿Qué pasa si los médicos fueron honestos? Si les dijeran a los pacientes que su tratamiento es un placebo ¿podría eso destruir el efecto placebo? Tal vez no. Después de ensayos clínicos, los pacientes que se les dijo que habían estado tomando el placebo preguntaron si podrían seguir tomando la misma substancia. En un estudio, los pacientes se les dijo fue una píldora inerte y sólo serviría como un “extensor de dosis” (es decir, un placebo que permite una dosis más baja efectiva de la medicina real), los pacientes aceptaron y fueron capaces de reducir sus dosis. ¿Qué ocurre si un médico le dice a un paciente que su tratamiento que no está respaldado por ninguna prueba científica, pero algunas personas creen que les ha ayudado? Los placebos plantear dilemas éticos en los que los médicos no están de acuerdo.

En un reciente caso judicial, los proponentes de una determinada forma de curanderismo conocido como rayos Q admitieron que su dispositivo era falso, pero alegaron que, dado que el efecto placebo es eficaz se justificaba la venta del mismo. El tribunal estuvo de acuerdo.

¿Hay alguna forma ética para que los médicos puedan utilizar el efecto placebo con el objeto de ayudar a sus pacientes? Sí, por supuesto. Y ya lo hacen. El efecto placebo es una parte integral de cada interacción médico-paciente. Buenos médicos siempre se han ganado la confianza de sus pacientes y les dan esperanza y tranquilidad.

Lo que es efectivo no es el placebo, sino el sentido del tratamiento. Entramos en una relación humana con un cuidador que se ofrece a ayudarnos. Es posible que recibamos una muestra de ese cuidado en la forma de una receta. Podemos tener una respuesta condicionada para esperar la mejora porque se nos ha ayudado en el pasado. Tenemos una historia, una narración que explica la razón por la que uno se siente enfermo y lo que podemos hacer para mejorar. Nosotros esperamos obtener apoyo, calor humano, tacto. Todos estos factores podrían conducir a una respuesta fisiológica real en el que nuestro pulso baja, nos relajamos, nuestro nivel de hormonas de estrés disminuye, y otros cambios que facilitan la curación, o al menos dan comodidad. Un estudio mostró que, supuestamente, los pacientes se recuperaron más rápidamente si miraban por su ventana los árboles en lugar de una pared de ladrillos, aun cuando no se recuperaron más rápidamente, ¿no era agradable darles una vista diferente? Incluso si no podemos documentar un efecto cuantificable en el resultado del paciente, la calidad de vida es importante.

Los tratamientos efectivos tienen también efectos placebo. Un porcentaje importante de los efectos de los antidepresivos pueden ser efectos placebo. La morfina funciona aún mejor si su médico le dice que es fuerte.

No podemos aislar el efecto placebo de la medicina convencional – nos deja pensando en forma incorrecta. Como el neurólogo Robert Burton dice, “Incluso teniendo en cuenta nuestro avanzado estado de conocimientos médicos, gran parte de la rutina de la atención médica – desde el tratamiento de dolores de espalda, hasta el resfriado común – se basa sobre todo en la tranquilidad y la esperanza, y no tratamientos específicos para la enfermedad… tenemos que reconsiderar el modo de facilitar el efecto placebo con un riesgo y costo mínimos, y sin engaños”.6

Referencias

1. Crislip, Mark. “El Mito Placebo.” Medicina Basada en la Ciencia, 3 de julio de 2008. <http://www.%20sciencebasedmedicine%20.org/?p=158>
2. Beecher, HK. “The Powerful Placebo.” Journal of the American Medical Association, Vol. 159, No. 17. 1955.
3. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. “Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with no Treatment.” New England Journal of Medicine. 2001; 344:1594–1602.
4. Talbot M. “The Placebo Prescription.” New York Times magazine. Jan. 9, 2000.
5. Carroll R. “The Placebo Effect.” The Skeptic’s Dictionary. <http://skepdic.com/placebo.html>
6. Burton R. “Why ‘Placebo’ is Not a Dirty Word.” Salon.com. August 1, 2008. <http://www.salon.com/env/mind_reader/2008/08/01/placebo_effect/>

*Reprinted with permission from the copyright holder the Skeptics Society and Skeptic magazine, http://www.skeptic.com

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